Pendaftaran Sambungan Baru PDAM

Nama Lengkap *

NIK (16 digit) *

Email * Kode pendaftaran dikirim ke email ini

No. HP / WA *

Pekerjaan *

Status Rumah *

Jumlah Penghuni *

Kebutuhan Air *

Daya Listrik*

Luas Tanah (m²)*

Luas Bangunan (m²)*

Kecamatan *

Desa/Kelurahan *

Alamat Rumah *

Alamat Sesuai KTP *

Detail Alamat / Patokan

Cari alamat atau klik pada peta untuk menandai lokasi rumah Anda.

Format: JPG / PNG / PDF • Maks. 7 MB per file

Foto KTP *

Klik untuk pilih file

Kartu Keluarga *

Klik untuk pilih file

Foto Rumah *

Klik untuk pilih file

Saya menyatakan bahwa data yang saya isi adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Perumda Air Minum Tirta Bumi Sentosa Kabupaten Kebumen